Прикладная кинезиология в восстановительной медицине

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПАТОГЕНЕЗУ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСФУНКЦИИ
МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНОЙ СИСТЕМЫ С ПОЗИЦИИ
ПРИКЛАДНОЙ КИНЕЗИОЛОГИИ

Васильева Л.Ф.
ФНКЭЦТМДЛ Росздрава,
Москва, Россия

1. Актуальность.

В мануальной медицине предметом воздействия являются патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы [14, 24], такие как

2. Патогенез биомеханических изменений, а в то же время многие вопросы патогенеза этих биомеханических изменений и болевых синдромов с ними связанных до сих пор неясны, такие как:

Противоречие с неврологическими концепциями.

В связи с этим неврология направляет свои усилия на восстановление тонуса, возбудимости и чувствительности гипотоничных мышц, иннервируемых компримированным нервом.

В то время как мануальная диагностика всецело направлена на поиск локализации мышечного спазма и функциональных блоков суставов позвоночника и конечностей [11-14], считая, что именно они являются местом локализации (а значит и первопричиной) формирования болевого синдрома.

Для того чтобы устранить это видимое противоречие, необходимо обратится к законам нейрофизиологии:

1. Закон Шеррингтона о взаимной ингибиции афферентных потоков, поступающих на уровне спинного мозга. Гиперафферентация одного потока приводит к ингибиции другого. Этот закон можно рассмотреть при оценке взаимовлияния различных структур [1, 2]

Концентрическое сокращение одной мышцы невозможно без эксцентрического сокращения её антагониста [4,7,15].

Гипотония одной мышцы предопределяет гипертонус другой.

Клиника гипотоничной мышцы представлена локализацией боли в укороченной мышце - антагонисте

Мышечная гипотония приводит к искажению проприоцептивных сигналов, на фоне которого нормальная афферентация из её сухожилия воспринимается как гиперафферентация. У многих мышц их сухожилия плавно переходят в связочный аппарат позвоночника и таза. Типичным представителем этого объединения является двуглавая мышца бедра. [4, 7, 15] При её гипотонии описана клиника напряжения крестцово-подвздошной связки. И иррадиация боли из крестцово-подвздошной связки имитирует иррадиацию боли при поясничных компрессионных синдромах.

Клиника гипотоничной мышцы представлена локализацией боль в гипервозбудимом сухожилии гипотоничной мышцы [8, 9]

2. Стреч - рефлекс [1, 2, 5]. Пассивное растяжение мышцы - повышает её тонус и увеличивая силу её сокращения. В норме данный рефлекс обеспечивает устойчивость вертикального положения тела пациента. Смещение его тела в стороны, приводит к растяжению мышечных волокон постуральных мышц, активизируется стреч-рефлекс и у пациента поддерживается вертикальное положение тела.

При этом чувствительность мышц к растяжению определяет размер смещения центра тяжести (регистрация возможно на подографии). Если у пациента на одной стороне тела расположены гипотоничные мышцы, то в этом направлении формируется смещение проекции общего центра тяжести (возникает "падение тела пациента" Чтобы его остановить возникает статическая перегрузка других групп мышц, расположенных часто на противоположных отделах позвоночника относительно расположения гипотоничной мышцы.

Клиника гипотоничной мышцы - локализация боли в статически перегруженных мышц, расположенных в различных отделах позвоночника.

3.закон формирования мышечной силы Н.И Бернштейна Bernstein Состояние длины мышцы в покое - результат баланса между мышцами - антагонистами 2-х составляющих [17]: их тонуса мышцы и силы её сокращения. Каждая из этих составляющих имеет свои диагностические параметры и названа фазой мышечного сокращения.

Возникает при концентрическом и эксцентрическом сокращениях мышц.

При данных видах сокращения изменяется длина мышцы, но сохраняется неизменным её тонус.

2-ая фаза тоническая (баланс тонуса мышц-антагонистов). Возникает при изометрическом сокращении мышц). При данном виде сокращения не зависимо от изменения прилагаемой силы сохраняется исходной длина мышцы, но меняется её тонус

1ая фаза - физическое сокращение:

  1. предназначено для выполнения быстрых кратковременны произвольных движений при выполнении концентрического эксцентрического сокращения мышцы;
  2. регуляция осуществляется с участием корковых структур
  3. при появлении афферентного сигнала первое включается в поддержание сокращения;
  4. передача информации идет преимущественно электрическим импульсом;
  5. характеризуется быстрым утомлением;
  6. при тестировании оценивается как первый этап формирования сопротивления давлению руки врача.

2ая фаза - тоническое сокращение:

  1. предназначено для длительного поддержания постоянной длины мышцы (изометрическое позное сокращение);
  2. регуляция на уровне талямо-паллидарной системы;
  3. произвольное изменение силы сокращения невозможно, сила сокращения изменяется лишь под влиянием искажения периферической афферентации: из позвоночного двигательного сегмента (функциональный блок), висцерального органа (дистопия, дисфункция), мышц (триггерные зоны) и др.;
  4. при появлении афферентного сигнала включается в движение через три секунды после возникновения изометрического сокращения;
  5. при передаче импульса преобладает химическая система передачи;
  6. утомление наступает медленно;
  7. при тестировании оценивается как дополнительное увеличение силы изометрического сокращения, уже продолжающегося 1,5-2,5 сек. (дополнительное увеличение силы сопротивления руке врача в ответ на его команду).

При возникновении мышечной гипотонии Prof. Bernstein описывает возникновение в мышце во время изометрического сокращения крупноамплитудного паллидарного тремора.

Приведенные законы свидетельствуют о важности мышечной гипотонии в формировании тонсно-силового дисбаланса.

3.Способы оценки мышечной силы.

А. Количественный способ: Этот способ [25] основан на субъективной оценке сопротивления оказываемого врачу без анализа вида сокращения мышцы (изометрическое, концентрическое, эксцентрическое). Описано 5 степеней снижения мышечной силы. (Проф.V. Janda )

Б. Качественный анализ мышечного сокращения, поддерживаемый 2-мя фазами их формирования J. Goodhearth [4, 7, 12, 15].

Оно производилось 3 этапа:

1этап. Пациента просят оказать сопротивление руки врача, вызывая изометрическое сокращение мышцы. Так оценивается 1стадия (фазическая) мышечного сокращения). Это изометрическое сокращение удерживается в течение 3 sec.

2 этап. После этого пациента просят усилить силу сопротивление руке врача. Эта степень увеличения силы сопротивления пациента оценивалась как индикатор нормального мышечного тонуса.

3 этап. Далее анализировалась активность стреч-рефлекса. В норме, при кратковременном растяжении такой мышцы сила сопротивления ещё более увеличивалась.

В случае функциональной слабости во 2-й фазе возникал тремор руки.

При кратковременном растяжении такой мышцы сила сопротивления ещё более уменьшалась. С неврологических позиций описываемый автором метод аналогичен оценке миотатического рефлекса Филипсона [1, 2, 5]. А именно, в условиях создания статической нагрузки (изометрическое напряжение), производилось пассивное растяжение мышечного брюшка и оценивалась реакция мышцы на растяжение. В отличии от классической неврологической диагностики активности сухожильных рефлексов, производится анализ возбудимости не группы мышц, а изолированной отдельной мышцы.

По данным автора [12], если найти способы повышения афферентного потока из проприоцепторов: латерофлексия туловища, пассивное смещение позвонка, постизометрическая релаксация (которые приведут декомпрессии нерва, улучшению кровоснабжения мышцы), то данное функциональное снижение возбудимости исчезает. Это исчезновение подтверждается мануальным мышечным тестированием. Если мануальное воздействие противопоказано, то пассивное смещение позвонка приводит к ещё большему угнетению возбудимости мышцы. Это также можно подтвердить мышечным тестированием.

Цель исследования: изучить нейрогенный механизм развития функциональной гиповозбудимости мышцы и её влияние на патогенез, и клинику болевых мышечных синдромов.

Материал исследования: 120 пациентов с цервикальными болевыми мышечными синдромами вертебрального и висцерального генеза, у которых вертебральный и висцеральный синдромы не имели клинических проявлений.

Методы исследования: Визуальная диагностика мышечного дисбаланса.

Мануальное мышечное тестирование.

Компьютерная динамометрия для оценки функциональной мышечной гипотонии:

1. Визуальная диагностика мышечного дисбаланса. При визуальной диагностике [9, 10, 11] оптимальности статики у наблюдаемой группы пациентов были выявлены визуальные критерии укорочения трапециевидной (56%) , грудино-ключично-сосковой (48%), лестничной (32%) мышцы и (100%) расслабления дельтовидной мышц (рис 9).

При визуальной диагностике динамики выявлено запоздалое влючение в абдукцию плеча - дельтовидной мышцы (агониста) мышцы и опережающее включение вышеперечисленных укороченных мышц Например, (на рис10 указано опережающее включение трапециевидной мышцы относительной дельтовидной.

2. При мануальной мышечной тестировании в 100% диагностировалось снижение возбудимости дельтовидной мышцы.

3. Компьютерная динамометрия. Для разработки критериев диагностики 2-х фаз мышечного сокращения были проведены исследования [9, 16, 18, 19]на здоровых субъектах.

Пациент надевал на руку манжету и производил изометрическое сокращение дельтовидной против сопротивления руки врача, далее он удерживал данный уровень сокращения в течение 3 сек. Во вторую фазу (через 3 сек.) пациента просили увеличить силу давления на руку врача. Одновременно на компьютере регистрировалась сила 2-х фаз производимого сокращения в виде кривых различной формы.

Данная разница в силе изометрического сокращения не зависела от исходного уровня сокращения мышцы.

Систематизация полученных данных и данных литературы позволяет предложить гипотезу патогенеза формирования болевых мышечных синдромы.

Нейрогенная гипотеза формирования мышечно-скелетной дисфункции.

1. Тонусно-силовой баланс мышц-антагонистов имеет 2 этапа своего формирования.

2.Возникновение мышечного дисбаланса мышц-антагонистов есть следствие дисбаланса их тонической составляющей силы, при сохранении нормального баланса фазической составляющей.

3.Снижение возбудимости мышцы может быть расценено как функциональная гипотония. Она проявляется снижением возбудимости мышцы в ответ на изометрическую нагрузку (миотатический рефлекс Филипсона) и может быть оценена при клиническом мануальном мышечном тесте)

4. Диагностические критерии функциональной мышечной гипотонии (мышечной возбудимости):

5. Клинические проявления мышечного дисбаланса также проявляются в статической и динамической перегрузке и укорочении различных мышечных групп, которые включаются раньше гиповозбудимых мышц в поддержание статики и выполнение динамики, компенсируя биомеханическую несостоятельность мышцы с функциональной гипотонией. Именно это объясняет миграцию у пациента укорочения мышц и функциональных блоков.

6. Устранение причин функциональной мышечной гипотонии (декомпрессия нерва) приведёт к самоустранению болевого мышечного синдрома в компенсаторно укороченных мышцах.

7. С этих позиций функциональная мышечная (гиповозбудимость) гипотония:

Заключение

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание. - Бухарест.: Медицина и физкультура, 1972. - 268 с.

2. Гранат Р. Основы регуляции движений. - М.: Мир, 1973. - 340 с.

3. Васильева Л.Ф. Нейрогенные механизмы и патогенетическая терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах: Дисс. д-ра мед. наук. - М., 1998. - 271 с.

4. Gеrz W. This is Applied Kinesiology. - GmbH.: Ullstein Mosby, 1995. - 16 p.

5. Жуков Е. К. Очерки по нервно-мышечной физиологии. - Л.: Лениздат, 1969. - 287 с. Руководство по кинезиотерапии. Ред. Бонев. - София: Медицина и физкультура, 1978. - 412 с.

6. Walther D. Applied Kinesiology. - USA: Systems DS, 1988. - 571 p.

7. Васильева Л.Ф., Шмидт И. Р., Коган О. Г. Способ диагностики статических нарушений у пациентов с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС 96109392, 1996. - 25 с.

8. Васильева Л.Ф., Коган. О. Г. Способ диагностики динамических нарушений у больных с хроническими болевыми мышечными синдромами. АС 96109160, 1996. - 28 с.

9. Lewit К., Wasilyewa L. Diagnosis of muscular dystunktion by inspection. - // In Rehabilitation of the spine - USA: Williams and Willkins, 1995. - p. 113-142.

10. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики//, Ман. мед. - 1986. - № 3 - с. 85-92.

11. Goodheart G. Applied Kinesiology. - London: Edinburg. - 359 p.

12. Lewit K. Manipulative therapy in Rehabilitation of the locomotor system,- Butter-worth.: Heinemann, 1999. - 346р.

13. Lewit К. Postisomtrische Relaxation in Kombination mit anderen Methoden muskularer Facilitation und Inhibition.//Man.Med. - 1986. - № 24. - S. 30-34.

14. Shafer 1. Applied Kinesiologiy//Modul 1,3,7, London: Edinburg, 1994. - 120 p.

15. Vasilyeva L., Michallov V. Electromyograpnic substantion of muscle weakness.// International College of Applied Kinesiology Europe, collected papers.-London - 1995, p.104-117.

16. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движения и физиологической активности. - М.: Биомедгиз, 1947, - 420 с.

17. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. - С.-Петербург: Фолиант, 1999. - 400 с.

18. Васильева Л. Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и терапии патобиомеханичес-ких изменений мышечно-скелетной системы. Новокузнецк, 1999. - 200 с.

19. Чеченин А. Г. Нейромышечные методики в комплексном лечении неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Дисс. канд. мед. наук, Новокузнецк, 1996. -200с.

20. Чеченин А. Г. Перекрестный рефлекс экстензера в мануальной медицине и прикладной кинезиологии // Акт. пробл. прикладной кинезиологии, Владивосток. 1999. - с. 45-49.

21. Шмидт И. Р. Введение в прикладную кинезиологию//Мануальная терапия. -1995. - № 9. - с. 26-30.

22. Синельников Ф. Д. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина. - 1967. Т. 1. - 460с.

23. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. - М.: Медицина, 1999. - 400 с.

24. Janda V. Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik. - GmbH.: Ullstein Mosbv.- 1994.- 300с.